רישום - ישיבת השלוחה

שלב א: פרטים אישיים

שם פרטי *
שם משפחה *
מס' תעודת זהות *
תאריך לידה לועזי *	/ /
תאריך לידה עברי *
ארץ לידה *
כתובת
רח' *
מס' *
ת"ד
עיר *
מיקוד
טלפון בבית *
טלפון נייד *
כתובת אימייל *
מוסד לימודים בו אתה לומד *
האם טיפלת בדחיית גיוס?	כן - טיפלתי בדחיית הגיוס עוד לא
באיזה קופת חולים אתה מבוטח *
העלאת קבצים
העלאת אישור רפואי מרופא המשפחה על מצב בריאותך